○○クリニック　患者様アンケートに関するアンケート

当院では、患者さまによりご満足いただける病院となることを目指しサービスの改善に取り組んでおります。
皆さまからの率直なご意見で、当院のサービスを改善いたします。ぜひ、ご協力をお願いします。

○○クリニック　患者様アンケートに関するアンケート

アンケートは以上で終了です。
ご協力ありがとうございました。

当院についてのご意見をお聞かせ下さい。

当院をご利用いただいた感想についてお伺いします。それぞれの項目について、当てはまるものをお選びください。

1.予約・受付のスムーズさ

（必須）

• 5点（満足）
• 4点（ほぼ満足）
• 3点（普通）
• 2点（やや不満）
• 1点（不満）
• 利用せず・わからない

2.待ち時間

（必須）

• 5点（満足）
• 4点（ほぼ満足）
• 3点（普通）
• 2点（やや不満）
• 1点（不満）
• 利用せず・わからない

3.診療の内容や説明

（必須）

• 5点（満足）
• 4点（ほぼ満足）
• 3点（普通）
• 2点（やや不満）
• 1点（不満）
• 利用せず・わからない

4.医師の態度・言葉遣い

（必須）

• 5点（満足）
• 4点（ほぼ満足）
• 3点（普通）
• 2点（やや不満）
• 1点（不満）
• 利用せず・わからない

5.看護師やスタッフの態度・言葉遣い

（必須）

• 5点（満足）
• 4点（ほぼ満足）
• 3点（普通）
• 2点（やや不満）
• 1点（不満）
• 利用せず・わからない

6.プライバシー配慮

（必須）

• 5点（満足）
• 4点（ほぼ満足）
• 3点（普通）
• 2点（やや不満）
• 1点（不満）
• 利用せず・わからない

7.当院の施設や設備

（必須）

• 5点（満足）
• 4点（ほぼ満足）
• 3点（普通）
• 2点（やや不満）
• 1点（不満）
• 利用せず・わからない

8.総合の満足度

（必須）

• 5点（満足）
• 4点（ほぼ満足）
• 3点（普通）
• 2点（やや不満）
• 1点（不満）
• 利用せず・わからない

また当病院を利用したいと思いますか？

（必須）

• 5点（利用したい）
• 4点（まあ利用したい）
• 3点（普通）
• 2点（あまり利用したくない）
• 1点（利用したくない）
• わからない

当病院を家族や知人に勧めたいと思いますか？10～0までの数値でお選びください。

（必須）

• 10点（とても勧めたい）
• 9点
• 8点
• 7点
• 6点
• 5点
• 4点
• 3点
• 2点
• 1点
• 0点（まったく勧めたくない）

上記とお答えの理由をお書きください。

あなた（患者さま）自身のことについて差し支えのない範囲でご回答下さい。

性別

• 男性
• 女性

年齢

• 0～9歳
• 10～19歳
• 20～29歳
• 30～39歳
• 40～49歳
• 50～59歳
• 60～69歳
• 70～79歳
• 80歳以上

当院を選ばれた理由

• 自宅・職場・学校から近いから
• かかりつけ医がいる
• 親切だから
• 評判が良いから
• 名医・専門医がいる
• 希望する診療科目がある
• 医療設備がよい
• 他医からの紹介
• 専門病院だから
• その他

当院初回受診からの期間

• 今回が初回
• 半年未満
• 1年未満
• 3年未満
• 5年未満
• 10年未満
• それ以上